臨西縣城鎮職工、居民長期護理保險實施細則

瀏覽量:3447 | 時間:2019-07-18


第一條  為全面貫徹實施長期護理保險制度,根據政府《邢臺市長期護理保險實施方案(試行)》(邢政字〔20195號)文件精神,結合實際,制定本實施細則。

第二條  臨西縣城鎮職工、居民長期護理保險(以下簡稱“長護險”)是指為因年老、疾病、傷殘等導致長期處于失能或半失能狀態的臨西縣城鎮參保職工、居民(以下簡稱“參保人員”),提供基本生活照料和醫療護理服務的社會保險制度。

第三條  參加臨西縣基本醫療保險的城鎮職工、居民均應參加臨西縣城鎮職工長護險。

第四條  本細則適用于臨西縣長護險參保人員、長護險經辦機構、長護險承辦機構和長護險定點服務機構。

長護險經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)是指負責長護險基金籌集、支付結算、經辦服務與日常協議管理的機構(暫由臨西縣醫療保險基金管理中心承擔)。

長護險承辦機構(以下簡稱“承辦機構”)是指通過公開招標確定的具備長護險承辦資質并與經辦機構簽訂服務協議的商業保險公司。

長護險定點服務機構(以下簡稱“定點服務機構”)是指本統籌區內符合條件并與經辦機構簽訂長期護理保險服務協議的醫療、養老或其他第三方服務機構。

第五條  長護險遵循“政府主導、社會參與、責任共擔、權利義務對等”的原則。醫療保障部門負責長護險的行政管理、基金監督工作。

第六條  長護險建立初期籌資標準暫定為每人每年50元,其中:城鎮職工個人每人每年繳納10元,統籌基金每人每年35元,財政補助每人每年2元,福彩補助每人每年3元;參保居民個人繳納每人每年3元,居民醫保統籌基金籌集每人每年40元,政府補助每人每年3元,福彩、體彩公益金補助每人每年4元(2019年8月份啟動長期護理保險,2019年度長期護理保險投保標準按月折算)。

第七條  長護險基金籌集按《臨西縣長期護理保險實施方案(試行)》確定的籌資辦法執行。

第八條  長護險服務項目包括但不限于以下內容:

(一)定期巡診、觀察病情、檢測血壓、體溫、脈搏、呼吸等,根據醫囑執行口服、注射及其它給藥途徑;

(二)根據護理級別進行基礎護理、??谱o理、特殊護理,嚴格規范消毒隔離措施;

(三)處置和護理尿管、胃管、造瘺管等各種管道,指導并實施造瘺護理、吸痰護理、壓瘡預防和護理、換藥、膀胱沖洗,以及實施口腔護理、會陰沖洗、床頭洗發、擦浴等一般專項護理;

(四)采集并送檢標本;

(五)指導吸氧機和呼吸機的使用;

(六)對病情發生重大變化病人及時處理,必要時協助轉診;

(七)在護理評估基礎上,對病人進行營養指導、心理咨詢、康復治療及衛生宣教,對病人及家屬進行健康教育和康復指導,進行心理干預;

(八)對終末期病人進行臨終關懷,通過照顧和對癥處理,減輕病痛,維持生命尊嚴。

第九條  參保人員因年老、疾病、傷殘等原因長期臥床已達到30天以上,且預期持續臥床3個月以上,生活不能自理,病情基本穩定,需要長期生活照料和醫療護理的,可向擬住定點服務機構申報。

第十條  參保人員根據不同的醫療護理需求,可選擇申辦臨西縣長期護理保險實施方案(試行)》中規定的醫療專護、機構護理、居家護理任何一種護理形式的服務。

第十一條   符合以下條件之一的,可申請醫療專護服務:

(一)長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道(不包括鼻飼管及導尿管),需定期處理的;

(二)長期依靠呼吸機維持生命體征的;

(三)因神經系統疾病、骨關節疾病、外傷等導致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱,雙下肢肌力或單側上下肢肌力均為0---Ⅱ級;

(四)髖部骨折未手術、下肢骨不連(腓骨除外)、慢性骨髓炎;

(五)其他符合條件的。

第十二條 符合以下條件之一的,可申請機構護理服務:

(一)患有以下慢性疾?。耗X卒中后遺癥(至少一側下肢肌力為0--Ⅲ級)、帕金森式?。ㄖ囟龋?、老年性癡呆(重癥)、殘疾人(重度)、重癥類風濕性關節炎晚期(多個關節嚴重變形)或其他嚴重慢性骨關節病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤(呈惡病質狀態);

(二)長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺口、深靜脈置管等各種管道;

(三)高齡患者骨折長期不愈合,合并其他慢性重??;

(四)患其他嚴重慢性病、外傷等導致全身癱瘓、截癱。

第十三條  符合長護險申報條件的參保人員由其家屬或代理人持以下材料進行申報:

(一)《臨西縣城鎮職工、居民長期護理保險申請表》(見附件一);

(二)社會保障卡;

(三)二級以上醫院住院病歷或相關材料。

第十四條  定點服務機構對申請人提交的材料即時受理、登記并負責初審,初審合格的將受理資料交承辦機構。

第十五條  承辦機構定期組織安排不少于三名專業人員對申請人生活自理情況進行現場鑒定,按照《臨西縣城鎮職工、居民長期護理保險評定量表》(見附件二)進行逐項評分,總分低于40分(不含40分)的納入長護險保障范圍,并在7個工作日內做出失能鑒定結論,通過人員要進行公示,公示期原則上不少于5天。公示完成后,按照“一人一檔”的要求,對申請資料、現場視頻影像、詢問記錄及鑒定結果等妥善保管,同時將鑒定結果報經辦機構備案。

第十六條  長護險待遇資格年審工作由經辦機構組織,承辦機構具體負責,一年一次,通過年審的待遇順延。

第十七條  專家鑒定費參照工傷鑒定費支出渠道,從長護險基金中列支,暫定為每次600元。

第十八條  定點服務機構應嚴格按照條件和流程規范管理,存在以下情況之一的不得進行申報:

(一)未參加長護險的;

(二)評分高于40分(含40分),或低于40分病情不穩定急需診治的;

(三)距上次鑒定結論做出之日起,未滿3個月的;

(四)定點服務機構的醫保醫師、醫保護士同期管理的病人,已經到限制人數的;

(五)其他不得享受長護險的情況。

第十九條  承辦機構在對參保人員進行現場鑒定時,定點服務機構、參保職工及家屬應當予以配合。

第二十條  通過鑒定的可享受長護險待遇;未通過鑒定的,由定點服務機構或承辦機構及時做好解釋工作。

第二十一條  按照分步實施、逐步完善的原則,先行開展醫療專護和機構護理服務,根據長護險基金運行情況,適時開展居家護理(社區護理)服務。

第二十二條  經鑒定符合條件的參保人員在定點服務機構發生的合理醫療護理費用納入支付范圍。

第二十三條  長護險待遇實行按床日定額支付,定額支付費用包括藥費、醫療護理服務費、床位費、設備使用費、耗材等。超出定額的護理費用由參保人員個人或家庭負擔。

第二十四條  長護險待遇不設起付線,按以下標準執行:

(一)參保人員接受醫療專護、機構護理、居家護理(社區護理)期間發生的符合規定的醫療護理費用,按相應的包干標準報銷65%;

(二)參保人員在統籌區外定點服務機構接受醫療護理的,報銷比例降低10%。

第二十五條  長護險費用實行“定額包干、超支不補”,根據醫療護理服務形式,定點服務機構的醫療資質與服務能力,分別確定包干標準。對醫療專護、機構護理實行床日包干管理。包干額度按下列條件執行:醫療專護一級醫療機構90元/天,二級及以上醫療機構120元/天;機構護理50元/天;居家護理(社區護理)30元/天。

第二十六條  根據長護險基金運行情況,醫療保障部門可適時對定額標準、報銷比例做動態調整,報政府同意后執行。

第二十七條  屬于下列情況之一的,長護險基金不予支付:

(一)應由基本醫療、生育、工傷保險支付的;

(二)應由第三方依法承擔的;

(三)已納入殘疾人保障、軍人傷殘撫恤、精神病防治等國家法律法規范圍的;

(四)其他情況。

第二十八條  離休干部,符合條件的可參照本辦法標準執行,符合規定的醫療護理費用按照原渠道解決,但不重復享受國家法律規定范圍的醫療護理項目和費用。

第二十九條  參保人員接受長護險服務發生的費用由參保職工與長護險基金共同承擔。長護險基金部分由定點服務機構先行墊付,經辦機構按月或季度與定點服務機構進行結算;個人負擔部分由參保職工與定點服務機構進行結算。

發生在統籌區外的長護險費用,由參保人員或其家屬持社會保障卡、住院收費票據、住院費用明細表、全套病歷(復印件)、診斷證明書、《臨西縣城鎮職工、居民長期護理保險住院登記表》、身份證、戶本、銀行卡等原件及復印件,到承辦機構申報結算。

第三十條  定點服務機構應按規定及時上傳參保職工在院期間長護險費用。原則上每三個月辦理一次中途結算;需中斷或結束醫療護理服務的,可隨時辦理結算及出院手續。

第三十一條  經辦機構與定點服務機構結算費用時,預留5%的服務質量保證金,年終根據考核結果返還。

第三十二條  經辦機構對定點服務機構實行協議化管理,一般一年一簽并報同級醫療保障、衛生健康、民政部門備案,接受監督。

第三十三條  定點服務機構應根據病人病情合理提供醫療護理服務,不得限制其合理醫療護理需求,且應根據《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《河北省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》優先使用基本藥物,確因病情需要使用目錄外藥品和診療項目的需經參保人員或家屬簽字同意。未經參保人員或家屬簽字認可的,所發生的費用由定點服務機構承擔。

第三十四條  定點服務機構應及時根據病人病情制定醫療護理計劃,每三個月進行一次效果評估,根據效果或病情變化及時調整方案。經評估恢復生活自理能力的,停止享受長護險待遇。

第三十五條  定點服務機構對所有在院病人相關材料要集中管理,對出院結算病人相關材料要按相關部門規定及時整理歸檔并長期保存。

第三十六條  長護險采取政府購買服務的方式,公開招標委托具備資質的商業保險公司承辦。經辦機構與承辦機構實行聯合辦公并簽訂服務協議,明確雙方的責任、權利和義務,委托承辦服務周期一般不少于3年。

第三十七條  承辦機構應按業務要求配備所需工作人員并負責管理;嚴格執行長護險相關政策,制定落實配套的承辦工作管理辦法;負責長護險費用的結算工作;負責失能、半失能人員的鑒定工作,包括各項調查和公示等;負責開發建設完善與長護險配套的信息系統;負責長護險待遇核查工作;做好業務檔案管理和參保人員信息保護工作;受理鑒定、待遇等方面的爭議,并做好宣傳和信訪接待工作;配合經辦機構做好財務數據統計,按時向經辦機構報送各類統計報表,確保統計信息的完整性;配合經辦機構完成其他工作,并承擔所需相關費用。

第三十八條  承辦機構所需服務費從當年籌集的長護險基金中按照總額的3%的標準提取。

第三十九條  經辦機構與承辦機構采取“合辦共保、風險共擔、保本微利、結余流轉”的方式開展長護險業務。當年長護險基金在扣除待遇支出、承辦機構服務費后,如出現赤字,經決算審計后由經辦機構與承辦機構按照1:1比例分擔,承辦機構負擔總額不超過100萬元,其余應由經辦機構負擔部分,承辦機構先行墊付,醫療保障部門下一年度調整政策并報政府同意后予以彌補。若有結余,經審計后可對承辦機構進行獎勵,最高不超過基金籌集總額的3%,其余部分返還基金,流轉下一年使用。

第四十條  承辦機構要按照經辦機構的相關要求健全管理體系,做好長護險基金使用并接受經辦機構的管理,協助醫療保障行政部門做好定點服務機構監管。

第四十一條  需要終止或解除服務協議的,應提前3個月告知協議方;因承辦機構違反服務協議約定,或發生其他嚴重損害參保人員權益的情況,經辦機構可提前終止或解除服務協議,并依據有關規定追究責任。

第四十二條  經辦機構、承辦機構之間發生有關長護險爭議的,由雙方協商解決。協商不成的由同級行政或上級部門協調解決。協調不成的可向人民法院提起訴訟。

第四十三條  長護險執行社會保險基金管理制度,醫療保障、財政、審計部門按照有關規定,對長護險基金管理情況進行監管和審計。

第四十四條  任何單位和個人不得以任何形式擠占、挪用、套取、騙取長護險基金;違反相關規定的,參照社會保險法等進行處理;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。

第四十五條  本細則由醫療保障局負責解釋。

第四十六條  本細則自2019年731日起實施,試行年。


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